学院

专业班级

学号

家庭住址

父母联系电话

现申请校外

住宿地址

户主

情况

户主姓名：

户主联系电话：

申请校外住宿时间

年   月     日        ——   年   月    日

申请校外住宿的原因：(如因身体原因需要申请校外住宿者需另附县级以上医院的诊断证明)

申请人签名：

年   月 日

学生及学生家长承诺：

1、申请人申请校外住宿属于学生本人自愿的个体行为，因校外住宿所产生的一切后果由本人完全承担，与学校无关。

2、本人校外住宿期间严格遵守法律法规，遵守社会公德，遵守学校的规章制度，自觉维护学校声誉，积极参加学校组织的各项活动。

3、本人住宿住址、联系电话如有变动，将及时到学院登记。否则，若因此误事，责任自负。

4、本人保证主动向学院汇报校外住宿期间的生活和学习情况，并愿意接受学校有关职能部门和学院的检查、监督和管理。

5、提供家长(或监护人)的身份证复印件。

6、本人所填内容实事求是，如有冒充家长签名的，一切后果自负。

学生本人签名：                      学生家长签名：

年    月     日                   年    月    日