学生基本情况

姓名

性别

民族

出生年月

相片

身份

证号

户籍（转入学校户籍的学生填写入学前户籍）

□城镇 □农村

家庭基本情况

家庭

情况

家庭人口数

家庭成员在学人数

户籍

地址

省（自治区） 市 县（市、区） 镇（街道） （门牌号）

邮政

编码

联系人

联系电话

家庭成员情况（直系亲属）

姓名

与学生

关系

年龄

工作（学习）单位

联系电话

从业

情况

文化程度

年收入（元）

健康

状况

特殊群体类型

1.建档立卡贫困家庭学生 □是 □否 2.最低生活保障家庭学生 □是 □否 3.特困供养学生 是 □否

4.孤弃学生 □是 □否 5.烈士子女 □是 □否6.家庭经济困难残疾学生 □是 □否 7.残疾人子女 是 □否

8.困难职工家庭子女 □是 □否 9.其他家庭经济困难情况 是 □否

影响家庭经济

状况有关信息

家庭人均年收入 元。

家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。

家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。

其他情况： 。

个人承诺

本人保证所填信息真实，并同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。

手写签名：

年 月 日

本人是 同学的（□父亲□母亲□监护人），该同学所填信息真实，同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。

学生家长或监护人手写签名：

年 月 日

认定结果

学生就读学校年级（专业或班级）认定评议小组意见：

组长签字：

年 月 日

学生就读学校院（系）认定工作组意见：

组长签字（加盖部门公章）：

年 月 日

学生就读学校认定领导小组意见：

负责人签字（加盖部门公章）：

年 月 日